Les déficits du cycle de l’urée (UCD) sont des pathologies touchant principalement les nouveau-nés, caractérisées par un déficit portant sur une des six enzymes ou un des transporteurs impliqués dans le cycle. Ce cycle garantissant l’élimination d’azote sous forme d’urée, une inhibition du cycle provoque une hyperammoniémie pouvant être mortelle. Ce déficit enzymatique est dû à une mutation génétique. Le nouveau-né, après un intervalle libre, présente une anorexie avec des pleurs, puis des nausées avec ou sans vomissement associés à des troubles de conscience pouvant mener au coma, à des crises convulsives, voire au décès. Si la pathologie est moins sévère, la révélation peut être plus tardive, dans l’enfance ou parfois à l’âge adulte [1Maillot F., Blasco H., Lioger B., Bigot A., Douillard C. Diagnostic et traitement des déficits du cycle de l’urée à l’âge adulte Rev Med Interne 2016 ;  37 (10) : 680-684 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains patients peuvent aussi être asymptomatiques sur le plan clinique mais être porteurs d’une mutation qui laisse une activité enzymatique suffisante au fonctionnement physiologique de leur organisme. Ces derniers sont diagnostiqués lors d’une enquête familiale autour d’un cas index. L’objectif de cette étude est de décrire une cohorte de patients adultes afin de mieux caractériser la présentation des déficits du cycle de l’urée diagnostiqués à l’âge adulte.

Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle et multicentrique française incluant des patients ayant un UCD diagnostiqué après l’âge de 16 ans. Les pathologies incluses sont un déficit en une des enzymes du cycle (nacétylglutamate synthase NAGS, carbamylphosphate synthétase CPS, ornithine transcarbamylase OTC, arginosuccinate synthétase, arginosuccinate lyase ou arginase), la citrullinémie de type 2 (déficit en transporteur mitochondrial de l’aspartate) et le syndrome hyperammoniémie, hyperornithinémie et homocitrullinurie (HHH) (due à un déficit en un transporteur de l’ornithine). Les données cliniques, biologiques et la prise en charge initiale ont été analysées, ainsi que l’état des patients au moment de l’étude (vivant ou décédé).

Au total, 49 patients ont été inclus, 31 femmes (63 %) et 18 hommes (37 %) avec un âge moyen de 37 ans. Quarante-deux patients étaient atteints de déficit en OTC, 3 de déficit en CPS1, 2 avaient un syndrome HHH, 1 avait une acidurie arginosuccinique et un patient est resté sans diagnostic. Le diagnostic a été fait lors de la première décompensation hyperammoniémique pour 29 patients (59 % de notre cohorte) d’âge moyen 38 ans, (17 femmes et 12 hommes). Parmi ces 29 patients, 23 étaient atteints de déficit en OTC, 3 de déficit en CPS, 1 patient avait un syndrome HHH, 1 un déficit en ASL et 1 UCD non caractérisé. Au diagnostic, 28 patients présentaient de symptômes neurologiques (allant des céphalées au coma avec état de mal épileptique), 17 patients souffraient de troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales) et 8 patients de symptômes psychiatriques. Dix-huit patients (37 %) ont été diagnostiqués dans le cadre d’un dépistage familial, (14 femmes et 4 hommes, âge moyen 39 ans), tous atteints de déficit en OTC. Au total, 78 % de ces patients étaient déjà symptomatiques, et tous présentaient un hyperammoniémie (avant ou après test de charge en protéines). Les symptômes principaux étaient une éviction spontanée des protéines dans leur régime alimentaire (8 patients), des épisodes de vomissements (7 patients) ou de céphalées récurrentes (6 patients). Deux patients (âge moyen 21 ans), atteints de syndrome HHH et de déficit en OTC ont été diagnostiqués lors d’un bilan de symptômes chroniques. Lors d’une décompensation, tous les patients avaient une hyperammoniémie (pic moyen à 395μmol/L) et un facteur déclenchant était retrouvé dans 76 % des cas, avec en premier lieu une majoration des apports protéiques. Vingt-quatre patients ont été hospitalisés en réanimation lors de leur première décompensation. Au total, 5 patients sont décédés, dont 3 lors de leur première décompensation. La valeur du pic d’ammoniémie était un facteur de gravité. Les patients qui décèdent durant leur première décompensation sont les patients qui ont les concentrations d’ammoniémie parmi les plus élevées (500, 700 et 1250μmol/L).

Notre étude est la plus grosse cohorte de patients ayant une révélation tardive après 16 ans. Elle confirme les résultats déjà publiés sur la triade clinique : signes neurologiques, psychiatriques et digestifs. Les 10 % de mortalité de cette étude démontrent une nouvelle fois la potentielle gravité du diagnostic. Il doit être évoqué devant toute encéphalopathie hyperammoniémique non expliquée, surtout en présence de patients ayant des antécédents de syndrome confusionnel et/ou de vomissements récurrents.